— Atbrīvojošās izvēles smagums

Ierastajā laikā atbrauca ārsts. Ivans Iļjičs, nenolaižot savu dusmīgo skatienu, viņam atbildēja: „Nē taču”, un beigās noteica:
– „Jūs taču zināt, ka nekādi nepalīdzēsiet, tāpēc liekaties mierā!”
– „Varam atvieglot ciešanas,” – teica ārsts.
– „Arī to nevarat.”

Ļevs Tolstojs, Ivana Iļjiča nāve

Šī gada februāra sākumā daudzi mediji – starp tiem arī laikraksts Diena¹ – publicēja ziņu, ka Kanādas tiesa ir legalizējusi eitanāziju. Jāsaka, ka uz šo ziņu nākas atbildēt līdzīgi kā slavenajā anekdotē par Armēņu radio. Proti, pirmkārt, runa ir nevis par eitanāziju, bet asistēto pašnāvību. Otrkārt, nevis legalizējusi, bet atzinusi, ka krimināllikumā paredzētais aizliegums palīdzēt citam izdarīt pašnāvību ir nekonstitucionāls. Bet visādi citādi ziņa, protams, ir balta patiesība. Tiesas lēmumā² ir runa tikai par asistēto pašnāvību vai asistēto nāvi (assisted suicide, assisted dying), kas būtiski atšķiras no tā, ko medicīnas ētikas literatūrā ierasti saprot ar eitanāziju. Tā saucamā asistētā pašnāvība ir pašnāvības paveids. Par asistētu to sauca tādēļ, ka (ja ir runa par medicīnisku situāciju) pacients sevi nogalina, izmantojot ārsta izrakstītu preparātu. Savukārt ar eitanāziju parasti saprot ārsta izdarītu pacienta nogalināšanu (vai nāves pieļaušanu) paša pacienta interešu dēļ. Medicīnas kontekstā parasti runā par tā saucamo aktīvo voluntāro eitanāziju – pacienta nogalināšanu, kas tiek veikta saskaņā ar pacienta paustu gribu. Tieši šādi eitanāzija tiek saprasta Nīderlandē, kur šī procedūra ir legāla.³

Saskaņā ar Kanādas kriminālkodeksa 241. pantu, ikviena persona, kas palīdz vai mudina citu personu izdarīt pašnāvību var tikt sodīta ar brīvības atņemšanu līdz 14 gadiem,⁴ savukārt šī paša likuma 14. pants nosaka, ka personas  piekrišana nomirt nekādi nemaina personas atbildību, kura ir saistīta ar piekrišanu devušās personas nāvi.⁵ Bet tas nozīmē, ka ārsta asistēta pašnāvība ir sodāma ar likumu.  Kanādas  Augstākā tiesa vienbalsīgi nolēma, ka šāds likums ir antikonstitucionāls, jo ir pretrunā ar konstitūcijas 7. pantu, kurā ir noteikts, ka ikvienam ir tiesības uz dzīvību, brīvību un personas drošību. Tāpēc minētie krimināllikuma panti pēc gada vairs nebūs spēkā. Šajā  laikā Kanādas valdībai ir jāpieņem lēmums par tālāko rīcību. Var paredzēt, ka šis process noslēgsies ar medicīniskas asistētās pašnāvības legalizāciju, tomēr uz kādu pacientu loku tā attieksies, kura institūcija pieņems lēmumus par tās veikšanu, utt.,  šobrīd ir grūti spriest. Kanādas Augstākā tiesa, argumentējot par pastāvošo likuma normu neatbilstību konstitūcijai, gan ir noteikusi pietiekami vispārīgu ietvaru – medicīniski asistēta nāve attiecas tikai uz pacientiem, kas cieš no kādas neārstējamas slimības, ir lemtspējīgi, un viņu ciešanas – vai tās būtu fiziskas vai psiholoģiskas – ir nepanesamas.

Jāatzīmē, ka Kanāda nav vienīgā valsts, kurā dažu pēdējo gadu laikā ir aizsākušās diezgan plašas diskusijas par asistētās pašnāvības legalizāciju. Ir liela iespēja, ka ne visai tālā nākotnē asistētā pašnāvība tiks legalizēta Lielbritānijā. Tā ir legāla vairākās Eiropas valstīs (Luksemburgā, Nīderlandē un Šveicē) un ASV pavalstīs (Oregona, Vašingtona, Vermonta). Dažās no nosauktajām valstīm ir legalizēta arī eitanāzija. Pastāv liela iespēja, ka diskusijas par asistētās pašnāvības legalizāciju varētu aktivizēties arī citās valstīs, jo šķiet, ka attieksmei gan pret eitanāziju, gan asistēto pašnāvību ir tendence mainīties. Piemēram, 2003. gadā tikai 29% aptaujāto ārstu uzskatīja, ka Somijā vajadzētu legalizēt eitanāziju, iepretim 61%, kuriem bija pretējs viedoklis. Apmēram tādus pašus rezultātus bija sniegusi 1993. gada aptauja. Tomēr 2013. gadā veiktajā aptaujā eitanāzijas legalizāciju atbalstošo un pret to iebilstošo ārstu skaits jau ir gandrīz vienāds – apmēram 46%.⁶

Asistētā pašnāvība vai eitanāzija (vai abas) šķiet pieļaujamas dažu visnotaļ plaši izplatītu apsvērumu gaismā. Pirmkārt, lai arī cik pretrunīgi tiktu uzlūkota pašnāvība, liela daļa cilvēku to vairs neuzskata kā noziegumu. Pašnāvnieks daudzu cilvēku acīs drīzāk pelna līdzjūtību, nevis nosodījumu. Ar to ir saistīts cits būtisks pieņēmums – ar liberālisma tradīciju saistītais uzskats, ka ar indivīda dzīvi saistītie lēmumi ir atstājami tikai un vienīgi paša indivīda ziņā. Šī apsvēruma raksturošanai medicīnas ētikas kontekstā izmanto autonomijas jēdzienu. Autonomijas ideja paredz, ka mēs nedrīkstam iejaukties lemtspējīgu būtņu pieņemtos lēmumos arī tad, ja mums tie šķiet nepareizi un mēs pavisam noteikti tā nerīkotos. Šis apsvērums ir balstīts uzskatā, ka attiecībā uz noteiktu jautājumu kopumu (piemēram, kā būtu pareizi jādzīvo) nav viedokļa, kas būtu saistošs citām personām, proti, nevienai personai nav pieejams kāds priviliģēts skatījums, kuru citiem būtu pienākums ņemt vērā. Autonomijas atzīšana paredz ne tikai tiesības pieņemt lēmumu par ārstniecības metodes izvēli, bet arī tiesības atteikties no ārstēšanās. Arī tad, ja iznākums ir pacienta nāve. Treškārt, pieņemu, daudzi sliecas domāt, ka garāka dzīve ne vienmēr ir vēlamāka par īsāku. Ja jums būtu jāizvēlas starp divām iespējām – dzīvot  60 gadus vai 61 gadu, un otrā iespēja no pirmās atšķirtos tikai ar to, ka pēdējo 61 gadus garās dzīves gadu jums būtu jāpavada nepārtrauktās spēcīgās sāpēs, tad (pieņemsim, ka visi pārējie nosacījumi abos gadījumos paliek nemainīgi) visdrīzāk jūs izvēlētos īsāko dzīvi. Citiem vārdiem – dzīves ilgums nav tiešā veidā saistīts ar to, cik laba šī dzīve ir cilvēkam, kurš to dzīvo. 

Ja jums ir pieņemami šie apsvērumi, tad visdrīzāk jums arī nav iebildumu pret asistēto pašnāvību. Tomēr, pat ja mēs pieņemam, ka asistētā pašnāvība ir morāli pieļaujama, no tā vēl neizriet, ka to vajadzētu legalizēt, jo legalizācija izvirza virkni citu jautājumu, piemēram, daudzkārt iztirzāto problēmu, vai asistētās pašnāvības legalizācija nepavērs ceļu eitanāzijas legalizācijai, pret kuru cilvēkiem ierasti ir vairāk iebildumu. Proti, vai asistētās pašnāvības legalizācija nav slidena nogāze, kas nenovēršami novedīs pie kaut kā, ko daudzi cilvēki uzskata par nepieņemamu. Cita slidena nogāze bieži tiek saskatīta kritēriju neskaidrībā, kas tiek lietoti, spriežot par gadījumiem, kuros asistētā pašnāvība var tikt uzskatīta par pieļaujamu. Piemēram, pieņemsim, ka viens no nepieciešamajiem asistētās pašnāvības nosacījumiem ir nepanesamas ciešanas. Tomēr ir skaidrs, ka tas ir aptuvens jēdziens, līdz ar to rodas jautājums – kā mēs novilksim robežu, kur beidzas panesamas ciešanas un sākas nepanesamas?

Kā jau minēju, šie ar asistētās pašnāvības legalizāciju saistītie jautājumi ir aplūkoti daudzās šai tēmai veltītajās diskusijās, tāpēc tiem sīkāk nepievērsīšos. Tā vietā es gribētu nedaudz pakavēties pie citas problēmas, kura, šķiet, bauda mazāk uzmanības, proti, pie jautājuma, kā asistētās pašnāvības legalizēšanas fakts var ietekmēt izvēli?

Viens no apsvērumiem, kas ierasti tiek minēts par labu asistētās pašnāvības legalizēšanai ir izvēles nodrošināšana. Tiek apgalvots, ka ir svarīgi dot cilvēkiem iespēju izvēlēties. Un to zināmā mērā apstiprina arī dati. Piemēram, slavenā Šveices organizācijas Dignitas sniegtā informācija liecina, ka lielākā daļa cilvēku (ap 70%), kas vēršas pie viņiem ar lūgumu palīdzēt sevi nonāvēt galu galā šo iespēju neizmanto arī tad, ja ir saņēmušu Dignitas apstiprinājumu. Tomēr no otras puses, nav arī tā, ka jo vairāk izvēļu, jo labāk. Pirmkārt, izvēļu daudzums var radīt nevajadzīgu kognitīvo slodzi. Ja jums restorāna ir jāizvēlas maltīte no 30 piedāvātajiem ēdieniem, tad tas nebūt nenozīmē, ka jūs būsit vairāk apmierināti ar savu izvēli nekā tad, ja jums tiktu piedāvāti 3 ēdieni. Pirmajā gadījumā jūs visdrīzāk savam lēmuma veltīsit krietni vairāk laika un pūļu. Asistētās pašnāvības gadījumā gan šis apsvērums nav būtisks. Otrkārt, ir gadījumi, kuros izvēlētā rīcība ir tik slikta, ka būtu krietni labāk, ja rīcības veicēja apsvērumos tā neparādītos vispār. Proti, ja personas apsvērumos kādas rīcības iespēja vispār neparādās, tad varam būt droši, ka šis cilvēks to neveiks. Protams, dažādu iemeslu dēļ uz mūsu aplūkojamo jautājumu šo apsvērumu attiecināt nevar, tomēr asistētās pašnāvības legalizācijas gadījumā var runāt par savā noteiktā ziņā līdzīgu parādību – kā cilvēku izvēli ietekmē noteiktas iespējas legalizācija. Šajā ziņā asistētās pašnāvības legalizācija ir līdzīga jaunu tehnoloģiju ieviešanai – no vienas puses tās mēdz atrisināt kādu būtisku problēmu, bet no otras – pats risinājums mums rada jaunas problēmas. Piemēram, prenatālā ģenētiskā diagnostika, no vienas puses, dod iespēju jau grūtniecības laikā noteikt, vai auglis necieš no kādas smagas iedzimtas slimības. Gadījumos, kad šī iespēja ir liela, tad iespēja veikt prenatālo diagnostiku ir lielisks veids, kā pārliecināties, ka bērns būs vesels. Atsevišķos gadījumos tā ļauj arī veikt ārstēšanu jau grūtniecības laikā. Tomēr tad, ja izmeklējumi apliecina, ka auglis ir neārstējami slims, tad vecākiem ir jāizvēlas par grūtniecības saglabāšanu vai pārtraukšanu. Ja nebūtu minētās tehnoloģijas, tad vecākiem šāda izvēle izpaliktu. Bet jautājums, vai šī izvēle nāk viņiem par labu nebūt nav tik viennozīmīgs. Turklāt ir vērts padomāt, kādi varētu būt apsvērumi, kurus cilvēki šādas izvēles situācijā varētu lietot lēmuma pieņemšanas gaitā. No vienas puses viņi varētu sliekties par labu grūtniecības pārtraukšanai – dzīve ar smagu iedzimtu slimību varētu būt grūta pašam bērnam kā fiziski, tā arī psiholoģiski, jo ir grūti nerēķināties ar fiziskām ciešanām, ko sagādā slimība, gan arī ar sabiedrībā pastāvošo attieksmi pret bērniem ar īpašām vajadzībām. Turklāt arī smagi slima bērna aprūpe un audzināšana ir saistīta ar papildus grūtībām – tas prasa krietni vairāk finansiālu un garīgu resursu. Tomēr, no otras puses, pārtraukt grūtniecību zināmā mērā arī nozīmētu atzīt to cilvēku skatu punktu, kuri uzskata šādus bērnus par nevēlamiem un mazvērtīgākiem, salīdzinot ar veseliem bērniem. Tiek pieņemts, kā šādā situācijā vecākiem būtu jāpieņem patstāvīgs lēmums, kas saskan ar viņu vērtībām, tomēr tā, protams, lielā mērā ir ilūzija, jo lēmums vienmēr tiek pieņemts noteiktu iespējamu un sociāli pieņemtu prakšu un attieksmju kontekstā.

Atgriezīsimies pie asistētās pašnāvības legalizācijas. Līdzīgi kā prenatālās diagnostikas iespējamība, tā arī asistētās pašnāvības legalizācija radītu jaunas izvēles iespējas. Un, lai arī ir pamats uzskatīt, ka izvēles iespēja daudziem cilvēkiem ir patiesi būtiska, par to nākas maksāt zināmu cenu. Ja ikvienam cilvēkam noteiktos apstākļos ir iespējams izvēlēties asistēto pašnāvību, tad šādas jaunas iespējas parādīšanās izmainīs izvēles situāciju, jo visas pārējās iespējas no šī brīža tiks uzlūkotas šis jaunās iespējas gaismā. Līdzīgi kā jau aprakstītājā gadījumā ar prenatālo diagnostiku, cilvēks ir spiests izvēlēties, jo situācijā, kurā iespēja izdarīt asistētu pašnāvību ir legalizēta, šāda iespēja parādās uz izvēļu paletes un ignorēt to nav iespējams. Lai izdarītu izvēli, nākas pievērsties dažādiem apsvērumiem par labu vienai vai otrai rīcības iespējai. Un līdzīgi kā sievietei, kas ir uzzinājusi, ka viņas gaidāmais bērns ir nedziedināmi slims, arī nedziedināmi slimam un no saviem tuviniekiem atkarīgam cilvēkam savos apsvērumos ir grūti izvairīties no šīs izvēles radītā spiediena, kas, iespējams, liek sevi uzlūkot kā apgrūtinājumu tuviniekiem, no kura būtu vēlams pēc iespējas ātrāk un nesāpīgāk atbrīvoties. Cik brīvs un neatkarīgs būs šāda cilvēka lēmums izdarīt pašnāvību? Tas, protams, nav izšķirošs arguments pret asistētās pašnāvības legalizāciju. Drīzāk šis apstāklis būtu jāuzlūko kā norāde uz to, ka šādas prakses legalizācijai ir nepieciešams noteikts sociāls konteksts, kurā līdz minimumam tiek samazināta iespēja, ka nedziedināmi slimi cilvēki jūtas lieki un nevajadzīgi. Pretējā gadījumā iespēja izdarīt asistētu pašnāvību daudz neatšķirsies no vārtrūmē uzglūnoša laupītāja piedāvātas brīvības izvēlēties starp maku un dzīvību.

1. Sk. http://www.diena.lv/pasaule/kanadas-tiesa-legalize-eitanaziju-14086578  (atpakaļ uz rakstu)
2. Ar pilnu lēmuma tekstu var iepazīties šeit: http://scc-csc.lexum.com/scc-csc/scc-csc/en/item/14637/index.do  (atpakaļ uz rakstu)
3. Sīkāk par minētajiem jēdzieniem sk., piem., F. M. Kamm, Conceptual Issues Related to Ending Life, in: F. M. Kamm, Bioethical Prescriptions, Oxford University Press, 2013, 33-41.  (atpakaļ uz rakstu)
4. https://zoupio.lexum.com/calegis/rsc-1985-c-c-46-en#!fragment/sec241  (atpakaļ uz rakstu)
5. https://zoupio.lexum.com/calegis/rsc-1985-c-c-46-en#!fragment/sec14  (atpakaļ uz rakstu)
6. Louhiala, P., Enkovaara, H., Halila, H., et al. Finnish Physicians’ Attitudes Towards Active Euthanasia Have Become More Positive Over the Last 10 Years. In Journal of Medical Ethics, 2015, 1-3.  (atpakaļ uz rakstu)