punctum

literatūras un filozofijas žurnāls

Kāpēc es skumstu? Depresija un vērtība (I)

Nils Sakss Konstantinovs

26/08/2016

 

„Dzīve uzbrūk,” saka grāfs Oblomovs no Jaunā Rīgas Teātra skatuves, lūgts aprakstīt savas izjūtas. Gluži kā uz psihoanalītiķa kušetes, viņš pievienojas tam literatūras mantojumam – no Homēra līdz Jauno literātu nometnei –, kuru darbi būtu interesanti katram cilvēka psihes tumšo nostūru pētniekam. Vai tad ir iedomājama intensīvāka skumju pieredze kā seno civilizāciju raudu dziesmas, kuru atskaņas joprojām skandē baznīcas: „Cik ilgi man būs glabāt rūpes savā dvēselē, diendienā bēdāties savā sirdī?”1 Vai ir kaut viens depresijas case study, kas savā vērienā stāvētu uz viena pakāpiena ar viduslaiku spāņu mistiķa Jāņa no Krusta dokumentēto Dvēseles nakti? Ja nu ir kāda lieta, ko mēs varam teikt par cilvēku pēc viņa atstātā kultūrslāņa, tas ir fakts, ka cilvēks ir skumja būtne. Vai vismaz ar tendenci uz skumšanu. Un tikpat tendēts uz nemitīgu literāru, garīgu, medicīnisku un visādu citādu ņemšanos ap savām skumjām.

Kā to atzīmējis Noams Čomskis, vairāk par cilvēka dzīvi mēs uzzināsim no romāniem nekā no zinātniskās psiholoģijas,2 tādēļ nav labāka atspēriena ieskatam skumju ģenēzē kā literārie melanholijas cietēji. Tiešām, vai tad atturīgi vēsais, zinātniski korektais apraksts, kādu atrodam psihiatrijas rokasgrāmatās – „Skumjas un iztukšotības sajūta. Domas par nāvi. Neskaidras izcelsmes gremošanas problēmas. Ilgst vismaz divas nedēļas”3 – mums var ko pateikt par cilvēka stāvokli tā eksistences tumšākajos punktos? Tas ir kā mīlestības apraksts neiroķīmiskos vienādojumos (C8H11NO2+C10H12N2O+C43H66N12O12S2)4 pret dažām rindām Rembo dzejas („Princis un Džins iznīcināja viens otru, iespējams, pašā veselības plaukumā. Kā lai viņi no tā nenomirtu? Tā viņi nomira kopā.”5)

Skumjas, līdzīgi mīlestībai, ir viena no tām cilvēciskās pieredzes daļām, par kuru ir grūti runāt. Par to var diezgan vērienīgi dziedāt, dejot un gleznot, bet runāt ir sarežģīti, jo bieži ir vienkārši kauns. Atšķirībā no vēlīnajiem viduslaikiem, kad mūžīgas asaras tika uzskatītas par īpašu svētību, veiksmīgs cilvēks mūsdienu pasaulē primāri ir laimīgs. Viņš dzīvo šeit un tagad, novērtē katru mirkli, uzsmaida pasaulei, un tā atsmaida viņam pretim, sadodas rokās ar citiem, lai viss piepildītos, un, ja kaut kas nesanāk, tad paskatās uz to no citas perspektīvas. Būt nelaimīgam ir totāla izgāšanās, par kuru vainot tikai pašam sevi – depresijas ciešā saistība ar dzīves sarežģījumiem padara to par košu metaforu „nespējai tikt galā ar sevi”. Vai arī tā ir slimība, kur vaina tiek dalīta – starp pašu slimnieku, gēniem, apkārtējo vidi un smadzeņu bioķīmiju.

Ja pārliecīgas skumjas ir slimība, tad tā ir diezgan lipīga slimība. Šobrīd viens no sešiem pieaugušajiem cieš no depresijas, bet vēl pēc pieciem gadiem depresija būs jau otrais populārākais darba nespējas izraisītājs.6 ANO ģenerālsekretārs Kofi Annans pat nosaucis depresiju par globālo krīzi, un Rietumu valstis apņēmušās par 20% palielināt piešķirtos līdzekļus depresijas ārstēšanai. Pēc Pasaules veselības organizācijas (PVO) aprēķiniem 2020. gadā katrs trešais iedzīvotājs būs ar nosakāmu diagnozi – depresija.7 Mums ir pamatots iemesls jautāt: kas te vispār notiek? Vai mēs visi kļūstam slimi? Vai mēs visi drīz būsim nelaimīgi? Nelaimīgāki kā tagad? Vai tas vispār ir iespējams? Un kāpēc?

Taisnība, ka daži cilvēki ir vienmēr skumuši patoloģiski. Depresijas simptomus, ko līdz pat relatīvi nesenam laikam pazina kā melanholiju, pirmais aprakstīja Hipokrats. Viņš to saistīja ar melnās žults pārprodukciju organismā un kategorizēja kā bailes vai skumjas, kuras velkas pārāk ilgi. Lai arī mūsdienu medicīna ir atmetusi žults komponenti, svarīgākā depresijas iezīme joprojām ir pacienta dzīves situācijai neatbilstoši ilgas vai smagas skumjas. Atbilstība situācijai gan ir vairāk intuitīvs un emocionāls, ne zinātnisks spriedums, tādēļ garīgo saslimšanu diagnostikas jaunākā rokasgrāmata DSM–V tā arī piezīmē, ka psihiatram pirms depresijas noteikšanas jāizvērtē pacienta subjektīvais konteksts. Sīkāk gan nepaskaidrojot, kas tieši no šī konteksta būtu jāņem vērā.

Konteksts bija izšķirīgais kritērijs arī Freidam viņa darbā Sēras un melanholija – ja sērām ir vajadzīgs tikai laiks, kas ļaus Es atslogot libido enerģiju no pazaudētā objekta, tad melanholija ir kā atvērta brūce, kas iesūc sevī visu enerģiju, šajā procesā iztukšojot arī pašu Es.8 Psihoanalītisko redzējumu papildināja neo–freidists Lakāns, pievienojot depresijas ainai trauksmi, kas saistās ar gluži eksistenciālu nedrošību un neziņu. Trauksmes dzimšanu no depresijas gara viņš saista ar ego apdraudējumu, kuru tas izjūt katrās sērās. Kādu zaudējot, saka Lakāns, mēs pazaudējam ne tikai viņu sev, bet arī to, kas mēs paši esam (vai būtu varējuši būt) viņam.9 Tādā ziņā tiešām ar katru no mūsu vidus aizgājušo aiziet arī daļiņa no mums pašiem – diezgan burtiskā nozīmē. Un kā par to var neskumt?

Depresijas diagnosticēšanā ienestais konteksta jēdziens gan rada problēmas – kā zināms no literatūras teorijas, konteksts ir jēdziens ar plašām un bieži vien neskaidrām robežām. Cik ilgas sēras ir kontekstam atbilstošas, bet kad tās kļūst pārāk ilgas un tātad patoloģiskas? Karaliene Viktorija par savu princi Albertu skuma 40 dzīves gadus. Amerikas katoļiem vēl līdz pagājušā gadsimta vidum pieklājīgi skaitījās skumt sešus gadus, kas mūsdienās sarucis līdz aptuveni vienam. Modernais kapitālisms normas ir krietni saīsinājis – šodien mēs no kolēģiem sagaidām, ka viņi savas dzīves traumām tiks pāri aptuveni trīs mēnešu līdz pusgada laikā, bet darba likums ir vēl pragmatiskāks, atvēlot sērošanai vien divas dienas. Šo laika periodu ir svarīgi definēt – skumstošs cilvēks (kurš skumst akceptētā ilgumā) ir atbrīvots no sabiedriskiem pienākumiem, darba, ģimenes lietām un vēl virknes dzīves prasību. Atsaucoties uz Oblomovu, sēras ir tad, kad drīkst nekāpt ārā no gultas un neviens uz tevi šķībi neskatās. Un nemēģina ārstēt.

„Sēru mērs. (Larousse Memento vārdnīca): astoņpadsmit mēnešu sēras pēc tēva vai mātes nāves,” rakstīja Rolands Barts savā dienasgrāmatā, kura pārklāj aptuveni 18 mēnešus ilgu laika posmu pēc viņa mātes aiziešanas. Barts saistīja šo leģitimizēto skumšanu ar nogurumu – skumjas un sēras var būt sociāli akceptējamas, taču nogurums – nē, lai arī izpausmes abiem ir līdzīgas. 10 Mūsdienu kapitālisms saprotamu iemeslu dēļ neļauj justies nogurušam – arī PVO satraukumā par depresijas epidēmiju ir uzsvērtas ne jau dvēseles ciešanas, bet tieši finansiālie zaudējumi, kurus katrs depresīvais izraisa ar savu gurdenumu. 2010. gadā depresija esot radījusi 800 miljardus dolāru lielus zaudējumus, no kuriem tikai 4.5% ir ārstēšanai atvēlētie līdzekļi. Viss pārējais – neieņemtā peļņa un sekundārie zaudējumi.11 Neskatoties uz to, ka pati par sevi tā nav mirstamā kaite (pašnāvību šoreiz atstāsim iekavās), depresija globālajai ekonomikai nodara gandrīz tikpat lielus zaudējumus kā visi pasaules vēži kopā ņemti, un par 19% vairāk nekā sirds slimības.12 Skumt ilgāk nekā pieņemts galīgi nav produktīvi.

Un tomēr ir cilvēki, kas spītīgi skumst pāri visām robežām, likumos noteiktām dienām un sociālām konstrukcijām. Izskatās, ka par dzīves traumām, kuras visas vienā cēlā patiesībā apkopojusi melanholiskākā no visām reliģijām – budisms, skumstam mēs visi. Taču vienmēr gadās daži, kuri ar savu skumšanu nodaru kaitējumu sev un citiem. Kā to saka varoņi vienā no depresīvākajiem uzvedumiem, kāds vien redzēts uz vietējām skatuvēm – Ibsena jau tā ne priecīgajā drāmā Mežapīle –, daži cilvēki vienkārši nespēj vairs piecelties, kad ir saņēmuši pāris skrotis pakaļā. Viņi skumst neracionāli. Vai nu pārāk ilgi, vai pārāk spēcīgi, vai pārāk bezjēdzīgi. Intensīvas skumjas un nespēja sev vai citiem sniegt racionālu skaidrojumu šīm skumjām ir divi populārākie depresijas raksturlielumi no Aristoteļa līdz mūsdienām.13 Tas liek domāt, ka vēsturē vienmēr bijuši tādi depresīvi indivīdi – ģenētiski predisponēti, pārlieku jutīgi vai citādi uz skumšanu tendēti –, kas dzīvi nevis pārdzīvo, bet izslimo.

Piekritēji šim „garās vēstures” skatījumam norāda, ka pārmācošas skumjas bijušas klātesošas vienmēr – jauna tendence ir vien mūsdienu klasifikācija. Taču taisnība arī „īsās vēstures” proponentiem: nav prāta darbs likt modernas diagnozes noteikt antīkiem pacientiem. Turklāt melanholija vēsturiski bijusi saistīta ne vien ar skumjām, bet arī psihozi, tādēļ mūsdienās melanholiķus drīzāk ierindotu pie šizofrēniķiem. Varbūt modernā dzīve ar savu tempu un laimes priekšstatiem tiešām rada jaunas slimības, un depresija ir viena no tām. Mums netrūkst līdzīgu piemēru – sociālā trauksme var tikt uzskatīta par patoloģiju vien sabiedrībā, kur spēja vadīt publiskas prezentācijas un būt komandas līderim ir kļuvusi par ikdienišķu prasību, nevis izredzēto talantu.

Arī jaunās farmakoloģiskās iespējas ļauj medicīnizēt šķietami normālas cilvēka dzīves pieredzes. Piemēram, neauglība mūsu kultūrā bijusi vienmēr pazīstama kā neveiksmīga, taču dabiska cilvēka īpatnība līdz pat nesenai pagātnei, kad radās iespējas šo neauglību ārstēt, tātad – uzskatīt par slimību. Un ko gan teikt par „depresīvā reālisma” fenomenu, kas liek domāt, ka depresīvi cilvēki patiesībā spēj reālistiskāk novērtēt savu situāciju?14 Citas garīgās saslimšanas tiešā veidā kropļo realitātes priekšstatus, tādēļ mums ir zināms attaisnojums slimajiem palīdzēt, ārstējot, iesprostojot vai vismaz izturoties ar sapratni. Bet sindroms, kas liek „pacientam” dzīvi redzēt precīzāk un reālistiskāk nekā viņa „ārstam”? Tas viss taču nevar būt vienkārši slimi, vai ne?

Kas gan ir tas kopīgais agresīvam pusaudzim, kura skumjas izlaužas vardarbīgā uzvedībā pret sevi un citiem, jaunai sievietei, kas traģiski zaudējusi bērnu autoavārijā un pat pēc trim gadiem nespēj naktīs mierīgi gulēt, un pusmūža vīrietim, teiksim – Oblomovam, kas nespēj pat izkāpt no gultas? Mūsdienu medicīnas teorija piedāvā tik plašas interpretācijas iespējas, ka aizvien nopietnāk tiek domāts par depresijas svītrošanu no rokasgrāmatām, tā vietā nodalot atsevišķas kategorijas.  Šāds sadalīšanas process psihiatrijā norisinās nemitīgi – 19. gadsimta beigās mediķi izšķīra 7 garīgās saslimšanas, 1952. gadā publicētajā psihisko saslimšanu rokasgrāmatā DSM–1 atrodamas jau 106 kaites, bet 1994. gada versijā – 300. Tas gan ir izaicinājums garīgās veselības speciālistiem un psihiatrijas filozofiem. Kā šo procesu skaidrot? Mēs aizvien labāk izprotam cilvēka psihes problemātiku vai arī ideoloģisku un finansiālu spiedienu dēļ medicīnizējam gluži normālas cilvēka dzīves izpausmes?

Nevar noliegt, ka depresijas gadījumā runāt par kādu vienu slimību vairs nav prātīgi. Depresijai nav nekā tāda, ko varētu saukt par vienotu klīnisko ainu (racionāli neizskaidrojamas skumjas nav klīniski izmērāmas, bet pārējie kritēriji ir vai nu pārāk vispārīgi, vai savstarpēji izslēdzoši – bezmiegs un pārlieka gulēšana, apetītes zudums un pārēšanās, u. tml.), tai nav skaidras ģenēzes, tā ir pārāk atkarīga no kultūras un socioloģiskā konteksta un starp profesionāļiem valda mulsums par ārstēšanas iespējām, no kurām mulsinošākais ir placebo lielā efektivitāte.

Depresijas neticamā pakļāvība placebo efektam izaicina mūsdienu zinātnes bioloģisko kontekstu, kas skumjas apraksta kā disbalansu smadzeņu bioķīmijā – visas mūsu ilgas pēc zvaigznēm, Bēthovena simfonijas un Annas Kareņinas jūtu bezdibeņi kā mikroskopiskas novirzes ķīmiskā kokteilī. Mūsdienu medicīna pārsvarā tic, ka depresiju izraisa problēmas ar neiromediatoriem – ķīmiskiem „sūtījumiem”, ar kuriem nervu šūnas sazinās savā starpā. Ja jūs aprunātos ar savu psihiatru, viņš nosauktu divus vainīgos, no kuriem viens ir serotonīns (atbildīgs arī par zarnu traktu, tādēļ depresijas sarakstā atrodamas gremošanas problēmas), bet otrs – dopamīns (populārajā kultūrā pazīstams kā „Feel Good” savienojums). Tad viņš izrakstītu jums antidepresantus, kuri modificē viena vai otra neiromediatora daudzumu, un, ja būs labs ārsts, uz atvadām pabrīdinās par blakusefektiem, ar kuriem antidepresanti ir bēdīgi slaveni.

Taču antidepresanti palīdzēs tikai pusei līdz trešdaļai depresijas slimnieku, vai palīdzēs 1 no 10, vai arī vispār nepalīdzēs, vai arī palīdzēs tikai tad, ja jūsu depresija ierindojas skalas pašā depresīvākajā galā – atkarībā no tā, uz kuru no zinātniskajiem pētījumiem jūs atsaucaties. Arī „palīdzēšanu” drīzāk vajadzētu likt pēdiņās – pētījumos bieži izmantotajā Hamiltona skalā ir 23 iedaļas, no kurām pirmās 7 ir normas robežās, bet viss tālākais klasificējas kā viegla, vidēja vai smaga depresija. Palīdzēts skaitās, ja klients ir pakāpies par divām iedaļām, kas reālajā dzīvē nekādas pārmaiņas var nenest. Turklāt rezultātu nosaka paša klienta atbildes, un paļauties uz pacienta pašvērtējumu garīgajā veselībā vienmēr ir problemātiski.

Nav pat īsti saprotams, kādēļ antidepresanti liek justies labāk vienam no trim vai desmit skumjajiem. Patiesībā, nav īstas pārliecības, vai depresija vispār ir smadzeņu ķīmijas disbalanss – vienlīdz efektīvi ir gan tie medikamenti, kas paaugstina neiromediatoru līmeni, gan tie, kas to samazina. Vēl arī izskatās, ka pie vainas varētu būt nevis ķīmisko vielu trūkums, bet nervu šūnu iekaisums. Daži pētnieki pat uzskata, ka antidepresanti reizēm palīdz tiem piemītošo pretiekaisuma īpašību dēļ.15 Tas ļāvis izvirzīt hipotēzi, kas nesen guva rezonansi medijos – antidepresantus teorētiski varētu aizstāt ar aspirīnu.16 Tas, saprotams, būtu ne tikai lētāk, bet arī ļautu izvairīties no blakusefektiem.

Taču tieši blakusefekti var izrādīties īstie efekti. Depresijai paredzētās tabletes reizēm raisa narkotiskus noskaņojumus, kas paši par sevi mazina satraukumu par skumjām domām. Kā jau to mācēs pateikt daudzi no mums – arī alkohols un zālīte palīdz pie domām par bezjēdzīgi izšķiesto vai biedējoši trauksmaino dzīvi. Jā, jā – problēmas tie nerisina, bet tikt galā kādu brīdi palīdz diezgan efektīvi. Liekas, līdzīgā virzienā aizdomājušies arī zāļu ražotāji – pēdējie lielie jaunumi depresijas farmakoloģijā ir ketamīna izmantošana,17 kura eiforiskie efekti mazāk zinātniski noskaņotām grupām ir pazīstami vismaz kopš sešdesmitajiem. Turklāt, atšķirībā no antidepresantiem, uz kuru iedarbību var nākties gaidīt vairākas nedēļas, ketamīns no smagākās depresijas izvelkot stundas laikā.

Vai jūs būtu gatavi doties uz Tvaika ielu un slēgties pie sistēmas, lai liktu bēdu zem  akmeņa, gan ir atvērts jautājums. Protams, smagos depresijas gadījumos, īpaši ar aizdomām par pašnāvības riskiem, medikamenti būs vienīgais risinājums līdz brīdim, kad cilvēks ir runājams. Bet citādi – nav tik vienkārši. Kāds droši vien iebildīs, ka skaidrot skumjas ar neiromediatoru disbalansu ir līdzīgi kā teikt, ka cilvēki pārvietojas, jo viņiem kustas kājas. Mēs taču esam ķermeniskas būtnes – skaidrs, ka depresīvos brīžos mums smadzenēs mainās ķīmija. Tieši tāpat, kā tas notiek, kad meditējam, klausāmies operu vai mīlējamies. Taču cilvēks, lai arī, iespējams, ir sācies no ķīmijas, pavisam noteikti ar to vēl nebeidzas.

Lai cik simpātisks arī nešķistu zinātniskais modelis, cilvēku no Skinera laboratorijas žurkām atšķir šādas tādas nianses, dažas no kurām ir saklausāmas Mālera 9. simfonijā, bet citas jūtamas siltā vakarā jūras krastā. Dailes teātra izrādē Kāds pārlaidās pār dzeguzes ligzdu viens no varoņiem to formulē šādi: „Mūs taču sauc par garīgi slimiem. Tātad – mums ir gars.” Atzīt garu par vērtību nozīmētu piešķirt vērtību šī gara pieredzēm. Tā ir pretēja paradigma utilitāri bioloģiskajai, kas depresiju redz kā sabiedrībai nevēlamu disbalansu, novēršamu ar ķīmisku iejaukšanos. Ja cilvēkam vērtību piešķir nevis spēja ģenerēt kapitālu, bet gan viņam piemītošais gars un līdz ar to iespēja pieredzēt garīgās dzīves faktus, tad depresija no kaites kļūst par vērtību. Kā jau to apliecina literatūras vēsture, no psalmiem līdz krievu 19. gadsimta romāniem, neracionālas, dziļas skumjas ir viena no fundamentālākajām cilvēka gara dzīves pieredzēm. Noteikti ne patīkamākā. Bet diezgan iespējams – viena no vērtīgākajām. Tāda, kas līdz ar skumstošo Bartu liek teikt: „Pašā melnākajā šī klusā svētdienas rīta brīdī. Arvien vairāk un vairāk man neliek miera nopietns (izmisīgs) jautājums: kāda gan manai dzīvei tagad ir jēga?”18

 

  1. Ps 13:2–3  (atpakaļ uz rakstu)
  2. Chomsky N. The View Beyond : Prospects for the Study of Mind, The Essential Chomsky. Ed. by A. Arnove. New York/London: The New Press, 2008, p. 249.  (atpakaļ uz rakstu)
  3. National Institute of Mental Health, http://www.nimh.nih.gov/health/topics/depression/index.shtml  (atpakaļ uz rakstu)
  4. Biological Basis of Love, Wikipedia.  (atpakaļ uz rakstu)
  5. Gitas Grīnbergas atdzejojums.  (atpakaļ uz rakstu)
  6. No Mental Health Foundation un World Health Organisation pārskatiem.  (atpakaļ uz rakstu)
  7. The Global Crisis of Depression. The Low of the 21st Century? Summary Report. The Economist, 2015.  (atpakaļ uz rakstu)
  8. Goldberg D. The Current Status of the Diagnosis of Depression, Wakefield J. C., Demazeux S. (eds.) Sadness or Depression? International Perspectives on the Depression Epidemic and Its Meaning. New York: Springer, 2016.  (atpakaļ uz rakstu)
  9. Castel P.–H. Loss, Bereavement, Mourning, and Melancholia: A Conceptual Sketch in Defence of Some Psychoabalytic Views, Sadness or Depression?  (atpakaļ uz rakstu)
  10. Barts R. Sēru dienasgrāmata. Tulk. I. Lapinska un V. Berga. Rīga: Laikmetīgās mākslas centrs, 2010, 27. lpp.  (atpakaļ uz rakstu)
  11. The Global Crisis of Depression.  (atpakaļ uz rakstu)
  12. The Global Economic Cost of Cancer. Livestrong/American Cancer Society, 2010.  (atpakaļ uz rakstu)
  13. Wakefield J. C., Demazeux S. Depression, One and Many, Sadness or Depression, p. 3.  (atpakaļ uz rakstu)
  14. Konnikova M. Don’t Worry, Be Happy, The New Yorker, 18.06.2014.  (atpakaļ uz rakstu)
  15. Iwata M., Ota K. T., Duman R. S. The Inflammasome: Pathways Linking Psychological Stress, Depression and Systemic Illnesses, Brain, Behavior, and Immunity, Vol. 31, 2013, pp. 105–114; Sacre S., Medghalichi M., Gregory B., et al. Fluoxetine and Citalopram Exhibit Potent Antiinflammatory Activity in Human and Murine Models of Rheumatoid Arthritis and Inhibit Toll-like Receptors, Arthritis & Rheumatism, Vol. 62, No. 3, 2010, pp. 683–693.  (atpakaļ uz rakstu)
  16. McKie R. Anti–inflammatory Drugs Could Fight Depression, The Guardian, 21.12.2014.  (atpakaļ uz rakstu)
  17. Abdallah C. G., Sanacora G., Duman R. S., et al. Ketamine and Rapid–acting Antidepressants: A Window Into a New Neurobiology for Mood Disorder Therapeutics, Annual Review of Medicine, Vol. 66, No. 1, 2014, pp. 509–523.  (atpakaļ uz rakstu)
  18. Barts R. Sēru dienasgrāmata, 90. lpp.  (atpakaļ uz rakstu)

Dalies ar šo rakstu