raksti

— Vai taisnīgumam COVID-19 laikmetā ir eidžisma seja?

23/09/2021

Ja resursu novirzīšana jaunākiem pacientiem šķiet atzīta par taisnīgāku, vai taisnīgums šādā interpretācijā ir svarīgāka vienība par atturēšanos no diskrimācijas uz vecuma pamata?

Sadarbībā ar Latvijas Laikmetīgās mākslas centra organizēto festivālu Survival Kit Punctum uzsāk ikgadējo eseju sēriju, šoreiz pievēršoties sabiedrības novecošanās tēmai.

Šobrīd pasaulē ir vairāk vecāka gadagājuma cilvēku, nekā bijis jebkad agrāk. Kopš 1950. gada 60 un vairāk gadus vecu cilvēku skaits ir trīskāršojies – 2017. gadā to bija jau 962 miljoni, bet gaidāms, ka līdz 2050. gadam to skaits būs pieaudzis jau līdz 2,1 miljardam. Līdz ar pasaules vidējā vecuma un vecāka gadagājuma cilvēku skaita pieaugšanu izteikts kļuvis arī eidžisms – stereotipos bāzēta attieksme pret indivīdiem vai cilvēku grupām un to diskriminācija uz vecuma pamata.

Pārliecību un premisu kopumā, ko varētu dēvēt par ikdienas psiholoģiju, ilgstoši pastāvējis uzskats, ka eidžisms ir izteikta jaunības un skaistuma kulta apsēstās Rietumu pasaules iezīme, kamēr Austrumu kultūrām, kurās būtiska sabiedrības pamatvērtība ir cieņa pret vecāko paaudžu pārstāvjiem, tas gājis secen. Vairākos pēdējo gadu laikā Eiropā un Āzijā (reģionos, kur novērojams vislielākais vecāka gadagājuma cilvēku skaita pieaugums) veiktos salīdzinošajos pētījumos¹ gan pierādījies, ka šis līdz šim šķietami neapšaubāmais apgalvojums nebūt vairs nav tik viennozīmīgs. Izvērtējot attieksmes pret vecumu un vecāka gadagājuma cilvēkiem gan normatīvā, gan personiskā kontekstā, gan pozitīvas, gan negatīvas attieksmes tika konstatētas arī viena reģiona robežās. Piemēram, Āzijā augstāk tika vērtētas vecāka gadagājuma cilvēku kognitīvās spējas, taču negatīvāk tika uztverta vecāka gadagājuma cilvēku uzvedība un emocionālā stabilitāte.

Ir pamats uzskatīt, ka arī vienai no smagākajām medicīnas ētikas dilemmām, ar kuru nācies saskarties pēdējo divu gadu laikā COVID-19 pandēmijas kontekstā, – kuram no diviem pacientiem sniegt dzīvību glābjošu ārstēšanu, ja abu glābšanai resursu nepietiek, – ir normatīvā eidžisma (kurš, nešaubīgi, atrodas sarežģītā mijiedarbībā arī ar personiskām indivīdu attieksmēm) komponents.

COVID-19 un katastrofu medicīna

Smagākie COVID-19 uzliesmojuma posmi daudzviet pasaulē izraisīja lokālas (atsevišķu slimnīcu, pilsētu vai pat valstu līmeņa) veselības aprūpes krīzes, kuru laikā gan ar COVID-19 saslimušajiem, gan pacientiem ar citām veselības problēmām būtiski samazinājās izredzes laikus tikt pie akūti nepieciešamas un nereti pat dzīvību glābjošas medicīniskas aprūpes. Mūžveco ētikas dilemmu nācās aktualizēt praksē: ja plaušu ventilatoru nepietiek visiem stacionētajiem pacientiem ar smagu COVID-19 gaitu, tad medicīnas personālam neatliek nekas cits, kā sākt šķirot pacientus tajos, kuriem ārstēšana tiks nodrošināta, un tajos, kuriem tā nodrošināta netiks.²

Lai gan konkrētajā situācijā par centrālo kritēriju nešaubīgi tikusi izvirzīta augsta vai zema prognozējamā mirstamība pēc dzīvību glābjošās ārstēšanas saņemšanas (kur prioritāte ir pacientam ar zemāko prognozējamo mirstamības rādītāju), gan COVID-19 pandēmijas, gan citu veselības aprūpes dilemmu kontekstā būtiska ir arī pacienta vecuma kritērija tuvāka aplūkošana. Vecuma jautājums veselības aprūpē ir īpaši problemātisks, jo lai gan nereti patiešām pastāv saikne starp pacienta vecumu un citiem kritērijiem, kurus nemēdz uzskatīt par diskriminējošiem, šī saikne nav tieša un acīmredzama, kas vismaz teorētiski pieļauj eidžisma klātbūtni medicīnisku lēmumu pieņemšanā. Tāpat, vecuma kritērijs ir ētiski neviennozīmīgs un tik viegli nepakļaujas šķietami iespējamai kvantitatīvai pieejai.

Tālāk tekstā aplūkošu vairāku filozofu ieteiktos risinājumus jautājumā par dzīvības glābjošu resursu pārdali pacientu vecuma kontekstā. Būtiski ir rast apmierinošu atbildi uz jautājumu, vai resursu novirzīšana jaunākiem pacientiem ir vai tomēr nav eidžisma izpausme? Un, ja resursu novirzīšana jaunākiem pacientiem šķiet atzīta par taisnīgāku, vai taisnīgums šādā interpretācijā ir svarīgāka vienība par atturēšanos no diskriminācijas uz vecuma pamata?

QALY – pēc kvalitātes standartizētie mūža gadi

Saskaroties ar dilemmu, kurā veselības aprūpes sistēmas resursu visiem pacientiem nepietiek, veselības ekonomikas nozares speciālisti izveidojuši indikatoru QALY (quality-adjusted life-year, pēc kvalitātes standartizētie mūža gadi)³ – dzīves ilguma un kvalitātes funkciju, kura, tehniski izsakoties, mēra pacienta dzīves paredzamo ilgumu un veselības stāvokļa kvalitāti pēc nepieciešamā medicīnas pakalpojuma saņemšanas.

Pacienta vecums ir būtisks QALY indikatora komponents – QALY aprēķinā vecuma faktors vienmēr spēlēs “par labu” jaunākajam no pacientiem, kuriem, gluži vienkārši, priekšā ir vairāk dzīves gadu, taču dāņu filozofi Klemens Kapels (Klemens Kappel) un Pīters Sando (Peter Sandoe) esejā QALY, vecums un taisnīgums (QALYs, Age and Fairness) apgalvo, ka formāli QALY mērījums pēc vecuma cilvēkus nediskriminē: vienam jauna cilvēka mūža gadam šajā mērījumā ir tikpat liela vērtība kā vienam vecāka gadagājuma cilvēka mūža gadam.⁴ Abi filozofi iet vēl tālāk un uzstāj, ka QALY mērījums, kura iznākums lielākajā daļā gadījumu tik un tā liktu dot priekšroku jaunākajam no pacientiem, nav pietiekami “stingrs” attiecībā pret vecuma komponentu. Taču vispirms – īsi par QALY aprēķinu.

QALY aprēķins tiek veikts, ideālam veselības stāvoklim piešķirot vērtību 1, bet nāvei – vērtību 0. Aptaujas dalībnieku vērtējums paredzamajai veselības stāvokļa kvalitātei pēc ārstēšanas tiek noteikts, uzdodot jautājumu: cik gadu ideālā veselības stāvoklī esat gatavi iemainīt pret konkrētu skaitu gadu ar esošo saslimšanu? Tādējādi tiek mērīta medicīniskās manipulācijas lietderība – noskaidrojot, cik gadu aptaujas dalībnieki teorētiski būtu gatavi ziedot, lai manipulācija tiktu veikta. Var piekrist Kapela un Sando apgalvojumam, ka teorētiski šāda mērījumu sistēma ar eidžismu nesirgst – medicīniskās manipulācijas potenciālā lietderība nav tieši saistīta ar pacienta vecumu. Taču abi autori uzstāj, ka lietderības atdalīšana no vecuma – kopējā līdzšinējās dzīves ilguma un kvalitātes neizskatīšana – nav taisnīgs resursu pārdales mehānisms.

Vai diskriminējam pārāk maz?

Saskaņā ar Kapela un Sando teikto QALY metode cilvēka dzīves vērtību jebkurā tās posmā nosaka, izvērtējot aptaujas dalībnieku vēlmi būt šī cilvēka veselības stāvoklī pēc medicīniskās manipulācijas veikšanas – neatkarīgi no jebkādiem citiem kritērijiem. Šī metode, viņuprāt, ir pretrunā ar utilitārisma pamatprincipiem un neņem vērā citus cilvēkam potenciāli būtiskus faktorus, galvenokārt cilvēka vēlmes un ieceres attiecībā pret savu dzīvi. Autori uzsver, ka utilitārisma teorija ietver to, ka “ilgstošā periodā, kam nav obligāti jābūt visas dzīves garumā, mums ir vēlmes, kuras raksturo šo periodu, un šī perioda vērtība un lietderība ir atkarīga no tā, vai ir apmierinātas un piepildītas šīs vēlmes.”

Pēc autoru domām, tieši vēlmes attiecībā pret savu dzīvi kopumā ir izšķirošais faktors, uz kura bāzes izvērtēt, kuram no pacientiem sniegt dzīvību glābjošu ārstēšanu, – QALY vien iznākuma vērtību un lietderību pienācīgi izvērtēt nespēj. Viņuprāt, būtisks faktors ārstēšanas sniegšanā ir jaunākā pacienta vēlmes attiecībā pret savu turpmāko dzīvi, kura tam vēl ir tikai priekšā, savukārt vecāka gadagājuma cilvēks, visticamāk, jau ir paveicis lielāko daļu no tā, ko savā dzīvē vēlējies paveikt. Taču abi piekrīt, ka ar vēlmju salīdzināšanu vien taisnīgai izvērtēšanai nav gana.

Lai utilitārisma apsvērumiem pievienotu taisnīguma dimensiju, autori aktualizē divus skatpunktus: tagadnes skatpunktu un kopējā dzīves ilguma skatpunktu. Viņuprāt, QALY pieeja raksturo tagadnes skatpunktu, kur taisnīgums un vienlīdzīga attieksme pret iesaistītajām personām tiek skatītas tikai acumirklīgā, šībrīža kontekstā. Savukārt kopējā dzīves ilguma skatpunkts, viņuprāt, ļauj taisnīgumu un vienlīdzīgu attieksmi skatīt visas dzīves kontekstā. Šajā gadījumā divu cilvēku dzīvības tiek uztvertas kā vienlīdz vērtīgas, ja resursi tiks sadalīti veidā, kas abiem ļaus pēc iespējas vienlīdzīgāk piepildīt savas dzīves vēlmes – vecākais to jau ir izdarījis, bet jaunākajam tas vēl tikai būtu jādara. Pēc autoru domām, šāda pieeja attaisno uzskatu, ka dzīvību glābjošie resursi pienākas jaunākajam no pacientiem: “Izglābt vecāko, nevis jaunāko pacientu šādā situācijā būtu līdzvērtīgi naudas došanai bagātākajam, nevis nabagākajam.”

Resurss vai fundamentālas tiesības?

Britu bioētiķis Džons Hariss (John Harris) savā esejā Vai taisnīgums liek mums būt eidžistiem? (Does Justice Require that we be Ageist?) vēršas pret šādu taisnīguma definīciju, norādot uz vairākām tās problēmām.⁵ Viņš uzsver, ka taisnīgums nudien liek mums censties resursus starp cilvēkiem sadalīt pēc iespējas vienlīdzīgāk, taču pastāv būtiska disanaloģija starp tādiem resursiem kā, piemēram, nauda vai citas materiālas vērtības un starp “dzīves vienībām”, respektīvi, papildu dzīves gadiem. Hariss uzsver, ka starp dzīvību un dažādiem resursiem pastāv fundamentāla atšķirība, kas tos padara nesalīdzināmus: “Naudu ir iespējams pārdalīt, dzīvību – ne.” Medicīniskas iejaukšanās kontekstā dzīves gadu “atņemšana” vienam pacientam tos automātiski nenodod otram; un, vēl būtiskāk, abi pacienti pēc procedūras nav kļuvuši vienlīdzīgi – viens no viņiem būs pārstājis eksistēt, tādējādi nonākot stāvoklī, kur viņu ne ar vienu citu vairs nav iespējams salīdzināt.

Taisnīgums un vienlīdzība, pēc Harisa domām, primāri ir morāles principi, un to morālais saturs ļauj viegli pārliecināties, ka tie nepakļaujas vienkāršai salīdzināšanai un tehniskiem centieniem nodrošināt vienlīdzību. Piemēram, gadījumos, kur nonākam neapskaužamas izvēles priekšā, vistaisnīgāk taču būtu dzīvību glābjošo ārstēšanu nesniegt nevienam! Hariss uzsver, ka centieni šo principu morālo saturu apiet ignorē katra indivīda svarīgumu un cieņu – ideju, ka “katrs indivīds ir tikpat svarīgs kā jebkurš cits un neviens nav svarīgāks par kādu citu”.

Atgriežoties pie jautājuma par to, kā rīkoties, kad jāizvēlas starp diviem pacientiem, no kuriem iespējams izglābt tikai vienu, Hariss apgalvo, ka “mums ir jāizvēlas veidā, kurā nevienam netiek dota priekšroka”.

Kurš tiks izglābts?

Un tomēr – pēdējo divu gadu globālā pieredze veselības aprūpes jomā liecina par to, ka šādas izvēles izdarīšanai ārstiem reizēm atvēlēts ārkārtīgi īss laika posms, un ieteikumu izvēlēties “veidā, kurā nevienam netiek dota priekšroka” var nākties pakļaut pārlieku brīvām personīgām interpretācijām. Britu izcelsmes filozofs Deivs Ārčards un amerikāņu izcelsmes filozofs Artūrs Kaplans pagājušā gada aprīlī tika aicināti atbildēt uz jautājumu “Vai ir nepareizi dot priekšroku jaunākiem COVID-19 pacientiem?” tāda paša nosaukuma publikācijā (Is It Wrong to Prioritise Younger Patients with COVID-19?) Britu Medicīnas žurnālā (The British Medical Journal).

Ārčards pārstāv piekrītošu pozīciju, sakot, ka dot priekšroku jaunākiem pacientiem ir nepareizi vairāku iemeslu dēļ. Jau raksta sākumā minēju, ka viens no iemesliem, kāpēc eidžisms ir īpaši problemātisks veselības aprūpes kontekstā, ir saikne, kura nereti pastāv starp pacienta vecumu un citiem kritērijiem, uz kuru bāzes, iespējams, jaunāku pacientu prioritāru ārstēšanu varētu uzskatīt par objektīvu, – bet šī saikne nereti ir netieša un grūti identificējama.

Ārčards uzsver, ka gadījumos, kad vecums netiek izmantots par “kodu” kaut kam citam, nav skaidrs, kāpēc tas būtu jāuzskata par objektīvu kritēriju izvēlei. Viņaprāt, ir svarīgi pēc iespējas precīzāk nodalīt vecumu no citiem, bieži ar vecumu saistītiem kritērijiem, piemēram, vājākām izdzīvošanas izredzēm, īsāka prognozējama dzīves ilguma pēc procedūras vai citām veselības problēmām. Tāpat Ārčards, līdzīgi kā Hariss, apelē pie morāles principa, kas paredz, ka dzīvības vērtība ir identiska visos gadījumos. Papildus tam Ārčards min, ka medicīnas aprūpes pakalpojumu sniegšana uz vecuma pamata ļoti skaidri pauž, ka mēs kā sabiedrība vecāka gadagājuma cilvēkus vērtējam zemāk nekā jaunākus cilvēkus. Tam, savukārt, ir negatīvas sekas ne tikai konkrētā lēmuma kontekstā, bet tas pastiprina arī sabiedrībā jau valdošo stigmu pret gados vecākiem cilvēkiem.

Kaplans, pretēji Ārčardam, uzskata, ka ir pareizi dot priekšroku gados jaunāku pacientu ārstēšanai. Viens no viņa piedāvātajiem argumentiem ir ekvivalents Kapela un Sando iepriekš aprakstītajai pozīcijai par kopēja dzīves ilguma skatpunktu kā atskaites punktu – Kaplans apgalvo, ka mūsu sabiedrībā dziļi un pamatoti iesakņojies uzskats, ka veca gadagājuma cilvēkiem jau savu dzīvi bijusi iespēja nodzīvot, turpretī jauniem tā vēl tikai (būtu) priekšā. Šo argumentu, ņemot vērā jau iepriekš izklāstītos atspēkojumus, varam pieņemt tikai tad, ja esam gatavi tā vārdā ziedot morāles principu, saskaņā ar kuru ikvienai dzīvībai ir vienāda vērtība.

Taču, manuprāt, spēcīgākais (vai vismaz interesantākais) no Kaplana argumentiem par labu priekšrokas došanai jaunākiem pacientiem ir precedentu esamība: autors min, ka dilemma, ar kuru šobrīd ārstiem nākas saskarties katastrofu medicīnas kontekstā, ikdienas veselības aprūpē ir jau izsenis praktizēta pieeja – jaunākajam pacientam bieži tiek dota priekšroka! Piemēram, nieru dialīzes pakalpojums vairākos Lielbritānijas reģionos pieejams tikai cilvēkiem līdz 65 gadu vecumam, kamēr Eiropā, Kanādā, ASV un Izraēlā principā netiek praktizēta miruša donora orgānu transplantācija pacientiem, kuri vecāki par 80 gadiem. Tāpat Kaplans piemin, ka mums kā sabiedrībai kopumā nav īpašu iebildumu pret priekšrokas došanu ļoti jauniem pacientiem – bērniem un zīdaiņiem –, kā arī pret glābšanas laivu piepildīšanas standartu “sievietes un bērni pa priekšu”.

Eidžismam resursu pārdalē nav vietas, bet vecumam, iespējams, ir. Daļā gadījumu mums gluži vienkārši jāpievērš uzmanība saiknei starp vecumu un citiem kritērijiem, kuriem vecāka gadagājuma pacienti nereti atbilst, bet kuri nevar tikt nekritiski pielīdzināti vecumam. Tāpat, ja piekrītam Kaplanam un atzīstam, ka ārpus katastrofu medicīnas dilemmām daudzos gadījumos vecuma kritēriju esam spējuši pieņemt par objektīvu un neizbēgamu, jautājums drīzāk ir par to, kas tieši COVID-19 piespēlētajās medicīnas aprūpes dilemmās pastiprināti urda mūsu taisnīguma izjūtu? Vai situācijas kaut kādā ziņā ir kvalitatīvi atšķirīgas vai tomēr atšķirību mūsu attieksmē rada tikai COVID-19 dilemmu brutālais klātbūtnes efekts un bailes pašam par savu dzīvību? Par to ir vērts aizdomāties, jo vecāka gadagājuma cilvēku, kā zināms, mazāk nekļūs.

Lejupielādēt šo rakstu